АНКЕТА КАНДИДАТА, 
ПРЕТЕНДУЮЩЕГО НА ВКЛЮЧЕНИЕ В РЕЗЕРВ УПРАВЛЕНЧЕСКИХ КАДРОВ ГОРОДСКОГО ОКРУГА ОКТЯБРЬСК САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ	

Место
для
фотографии

1. Фамилия ____________________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________________

Отчество ____________________________________________________________________

2. Изменение Ф.И.О. ____________________________________________________________
                                 (если изменяли, то укажите их, а также когда, где и по какой причине)

3. Гражданство _________________________________________________________________
(если изменяли, то укажите когда и по какой причине, если имеете 
гражданство другого государства – укажите)
4. Паспорт или документ, его заменяющий _____________________________________________________________________________
(номер, серия, кем и когда выдан)
_______________________________________________________________________________

5. Дата  рождения      									
	число	месяц	год	

6. Место рождения ______________________________________________________________

7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания) 

индекс_________________________________________________________________________

область ________________________________________________________________________ 

район__________________________________________________________________________

населенный пункт  ______________________________________________________________
						(город, село, поселок и др.)
улица __________________________ дом ___________ корп._________ квартира _________

8. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail) _____________
_______________________________________________________________________________
9. Семейное положение	женат		холост		вдовец		разведен		
	(замужем)		(не замужем)		(вдова)		(разведена)		

Если женат (замужем), укажите сведения о супруге 
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата и место рождения, место работы и замещаемая должность.)

10. Наличие детей	да		нет		

Если да, укажите
Ф.И.О.	Пол	Дата рождения	

11. Национальность _____________________________________________________________
(не является обязательным для заполнения)

12. Какими языками владеете _____________________________________________________

12.1. Родной язык _______________________________________________________________

12.2. Языки народов Российской Федерации: _______________________________________________________________________________

12.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР
Язык	Степень владения	
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем	

13. Навыки работы с компьютером
Вид 	Степень владения	Названия конкретных	
программного обеспечения	владею свободно	имею общее представ-ление	не работал (ла)	программных продуктов, с которыми приходилось работать	
Текстовые редакторы
					
Электронные таблицы
				 	
Правовые базы данных
					
Специальные программные продукты					
Операционные системы					

14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _____________________________________________________________________________________

15. Сведения об образовании
Формальные характеристики
полученного образования	Последовательность получения образования	
	первое	второе	третье	
Даты начала и окончания обучения	начало
__________
(месяц, год)	окончание
_________
(месяц, год)	начало
__________
(месяц, год)	окончание
_________
(месяц, год)	начало
_________
(месяц, год)	окончание
________
(месяц, год)	
Уровень образования
(среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)	

Форма обучения
(очная, вечерняя, заочная)	

Полное наименование учебного заведения 
(с указанием адреса учебного заведения)	

Факультет

			
Специальность по диплому

			
Специализация	

Тема работы
(диплома)

			
Код профиля  
образования				
Если есть:
ученое звание __________________________________________________________________
ученая степень _________________________________________________________________
научные труды (сколько и в каких областях)  _______________________________________
изобретения (сколько и в каких областях) __________________________________________
	
16. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет
Формальные характеристики
повышения квалификации	Последовательность обучения	
	I	II	III	
Даты начала и окончания обучения	начало
__________
(месяц, год)	окончание
_________
(месяц, год)	начало
________
(месяц, год)	окончание
_________
(месяц, год)	начало
_________
(месяц, год)	окончание
_________
(месяц, год)	
Вид программы
(курсы повышения квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка)				
Название организации, учебного заведения
				
Место обучения по программе 
(страна, город)

Тема программы

			
Итоговый документ
(сертификат, свидетельство, удостоверение)				

17. Участие в деятельности общественных организаций
(в том числе профессиональных, научно-технических и др.)
Годы
пребывания	Населенный
пункт	Название
организации	Ваш статус в организации	
			Руководитель	Член руководя-
щего органа	Член организации	

18. Место работы в настоящее время____________________________________________________

18.1. Должность, с какого времени в этой должности______________________________________
с _____________________ г.
      
18.2. Количество подчиненных: ___________________человек

19. Выполняемая работа
(начиная с первого места работы)
Даты поступления и ухода 	Название организации	Местонахождение организации (адрес)	Название подразделения 	Наименование должности	Количество подчи-ненных	Основные обязанности 	

Стаж работы, лет

общий		
управленческий		
государственной (муниципальной) службы (подчеркнуть )		

20. Классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, воинское звание, специальное звание: 
_____________________________________________________________________________

21. Были ли Вы судимы, когда и за что:____________________________________________

22. Допуск к государственный тайне,  оформленный на  период работы,  службы,  учебы, его форма, номер и дата (если имеется): _____________________________________________________________________________23. Государственные и ведомственные награды, знаки отличия, иные виды поощрений: 
_____________________________________________________________________________

24. Индивидуальный план управленческого и профессионального развития (указать на необходимость получения дополнительных знаний в определенной сфере):

25. Отзыв, характеризующий профессиональные и личностные качества кандидата:
Ф.И.О.	Название организации и должность	Контактные телефоны 	

26. Факторы, влияющие на Ваше самочувствие и работоспособность
положительно	отрицательно	

27. Хобби (любимое занятие в свободное от работы время): _____________________________________________________________________________
28. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе: _____________________________________________________________________________
Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений может повлечь отказ в просьбе о включении в резерв управленческих кадров городского округа Октябрьск Самарской области. 
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

Дата заполнения «____»_____________ 20___ г.   Личная подпись ____________________